Det elektriske signal, som vi ser det

Som vi har set i en tidligere lektion, består den normale sinus-rytme af en P-tak, et QRS-kompleks og en T-tak. Kigger man på et 12-punkts EKG, svarer dette til afledning II, som er den afledning vi som oftest ser, når vi betragter rytmen på scopet på defibrillatoren. Alle afledninger viser hver sin fortolkning af den elektriske aktivitet, og vi går i denne lektion lidt i dybden med, hvordan de forskellige takker ser ud, alt efter hvilken afledning man kigger på, og hvorfor. Nedenstående billede svarer til 12-punkts EKG af en normal sinus-rytme:

p-wave-morphology-sinus-circle-around-lead-two ecg-leads-2-sinus-rythm-jpg

 

Husk:

  • De elektroder der har gennemsnitsstrømmen bevægende hovedsageligt imod sig, vil på EKG’et vise et overvejende positivt resultat (og derfor en positiv P-tak). Dette er I, II, III, aVF, V1, v2, v3, v4, v5 og v6.
  • De elektroder der har gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig, vil på EKG’et vise et overvejende negativt resultat
  • aVR-afledningen sidder fx højt i højre side, og da gennemsnitsstrømmen bevæger sig fra højre mod venstre, og fra top til bund, har aVR gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig, og viser derfor et overvejende negativt resultat
  • aVL har både gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig og imod sig, og viser derfor et bifasisk resultat

Hvad sker der rent fysiologisk i hjertet under sinus-rytmen?

Husk at elektroderne sidder i forhold til hjertet som på billedet her:

EKG_leads (1)

  • I (romertal 1) sidder næsten stik mod venstre
  • AvR sidder mod højre og en anelse oppe
  • II (romertal 2) sidder til højre for midten af hjertet.
  • Og så videre.
Når den atrielle depolarisering sættes i gang fra sinus-knuden, depolariserer den højre atrium først og lige efter den venstre. Gennemsnitsstrømmen bevæger sig altså fra højre mod venstre.

ELC-P-wave-default-copy-without-III-jpg

Idet atrierne er forholdsvis små i forhold til resten af hjertet og i forhold til ventriklerne, generer p-takken kun en mindre mængde aktivitet og giver dermed kun et mindre udslag på EKG’et i forhold til fx. ventriklerne (QRS).

QRS-komplekset “starter” gennemsnitsstrømmen fra AV-knuden.

Når strømmen forlader AV-knuden forsætter den langs septum. Septums depolarisering er den første del af QRS-komplekset, Q-takken. Når septum depolariserer bevæger gennemsnitsstrømmen sig meget kort fra venstre mod højre (i stedet for højre mod venstre), hvilket giver et modsat udslag, og på det normale QRS-kompleks en negativ Q-tak.

Heart-and-Left-bundle-branch-default-jpg kopiHeart-ventricular-depol-frontal-leads-jpg

Herefter depolariseres resten af ventriklerne, hvor impulsen bevæger sig langt overvejende ned langs septum og ud i hver side af ventriklerne, via pukinjefibrene ud i alle dele af ventriklerne. Dette udgør resten af QRS-komplekset.

For QRS-komplekset i den normale sinus-rytme, ser man altså først depolariseringen i septum fra venstre mod højre (Q-tak), dertil depolariseres ventriklerne, og idet venstre side er langt større end højre side, bevæger gennemsnitsstrømmen sig fra højre mod venstre, og der skabes derfor en overvejende positiv R-tak,  og til sidst kommer S-takken, hvor gennemsnitsstrømmen bevæger sig opad gennem pukinjefibrene. Alt dette sker næsten samtidigt.

T-takken repræsenterer ventriklernes repolarisering. Repolariseringen begynder som regel ved det punkt hjertet har været depolariseret sidst, og herfra bevæger den sig bagud i den modsatte retning. Repolariseringen af hjertet påvirkes let af udfrakommende faktorer (hormonale, neurologiske, pludselige stød, slag eller lign), og derfor kan udseendet af T-takken variere meget, men den er som udgangspunkt positiv i de fleste afledninger, og er som regel positiv i de afledninger der er positive, samt negative i de afledninger der er negative.

Udtrykket i 12 afledninger

Klik på hver enkelt afledning for at få en forklaring på, hvorfor afledningen ser ud som den gør for en normal sinusrytme

I

Atrierne

I-P-tak
Den elektriske impuls bevæger sig udelukkende imod afledning I, både horisontalt og vertikalt, og P-takken er derfor positiv

Ventriklerne

I-QRS-complex
Den elektriske impuls bevæger sig hovedsageligt imod afledning I, bortset fra ved septums depolarisering (hvor den bevæger sig modsat, derfor negativ Q-tak), og det vertikale stykke ved septum og ned til bunden af hjertet

Bemærk at amplituden (højden) af QRS-komplekset er mindre ved afledning I end ved afledning II, idet impulsen bevæger sig en anelse mere væk fra I end II.

II

Atrierne

II-P-tak
Den elektriske impuls bevæger sig udelukkende imod afledning II, både horisontalt og vertikalt, og P-takken er derfor positiv

Ventriklerne

II-qrs-complex
Den elektriske impuls bevæger sig hovedsageligt imod afledning II, og afledningen er derfor positiv. Der findes ingen negativ Q-tak, da den elektriske impuls der bevæger sig i modsat retning, samme sted udligner hvad der ville have været Q-takken

III

Atrierne

III-P-tak
Den elektriske impuls bevæger sig langt hen af vejen imod afledning III. Den bevæger sig væk fra III i venstre atrium, men bevæger sig ligeledes tilbage til AV-knuden da det kun er muligt for impulsen at løbe fra atrierne til ventriklerne gennem AV-knuden ved et sundt hjerte

Ventriklerne

III-QRS-complex
Den elektriske impuls bevæger sig vertikalt ned af septum, som giver et positivt resultat. Her deler impulsen sig til hver ventrikel. Der ses ingen Q-tak, idet impulsen i septum fra venstre mod højre bidrager til et positivt QRS, i stedet for en negativ Q-tak. Gennemsnittet af den elektriske impuls er overvejende positiv, og QRS-komplekset er derfor positivt

aVR

Atrierne

aVR-p-tak
aVR måler højt i højre side af hjertet, og idet impulsen bevæger sig fra højre mod venstre og fra top til bund, bevæger impulsen sig væk fra afledningen, og den er derfor udelukkende negativ i P-takken

Ventriklerne

aVR-qrs-complex kopi 
Q-takken i aVR afledningen er positiv mens resten af negativ. Hovedsageligt bevæger impulsen sig væk fra aVR, og den er derfor overvejende negativ, men Q-takken er positiv, idet impulsen bevæger sig fra venstre mod højre, som er imod afledningen

aVL

Atrierne

aVL-p-tak
Den elektriske impuls er en anelse negativ, hvilket skyldes at aVL måler højt i venstre side af atrierne. Den elektriske impuls bevæger sig fra toppen af atrierne til bunden.

Ventriklerne

aVL-qrs-complex
Gennemsnittet af den elektriske impuls er tæt på tilsvarende hinanden, hvilket giver et bifasisk resultat. Impulsen bevæger sig altså i næsten samme grad imod afledningen som den bevæger sig væk fra afledningen

aVF

Atrierne

aVF-p-tak
Den elektriske impuls bevæger sig i atrierne vertikalt imod aVF, og samtidigt en anelse horisontalt imod aVF

Ventriklerne

aVF-qrs-complex
I ventriklerne bevæger impulsen sig vertikalt og horisontalt imod aVF, og QRS-komplekset er derfor positivt. Q-takken der er et udtryk for den septale depolarisering (fra venstre mod højre) er imod afledningen, og der ses derfor ingen Q-tak, da denne blot bidrager til en forstærket positiv R-tak

V6

Atrierne

V6-P-tak
P-takken er positiv da den elektriske impuls kun bevæger sig hen imod V6

Ventriklerne

V6-Qrs-complex
Q-takken er negativ, da septums depolarisering bevæger sig væk fra V6, resten af QRS-komplekset er positivt da impulsen bevæger sig hen imod afledningen.

V5

Atrierne

V5-P-tak
P-takken er positiv da impulsen hovedsageligt bevæger sig hen imod V5.

Ventriklerne

V5-QRS-complex
QRS-komplekset i V6 er positivt, da den hovedsageligt bevæger sig imod V5. Q-takken er stadig negativ, da septums depolarisering bevæger sig væk fra V5.

V4

Atrierne

V4-P-tak
P-takken er positiv da impulsen bevæger sig imod V4. Bemærk at P-takken på dette EKG er den højeste amplitude, da V4’s placering næsten er i forlængelse af gennemsnitsstrømmen i atrierne, når den bevæger sig fra sinus-knuden til AV-knuden

Ventriklerne

V4-Qrs-complex
QRS-komplekset er næsten udelukkende positivt, da impulsen bevæger sig imod V4. Bemærk at der kun er en meget lille Q-tak (hvis nogen overhovedet). Dette er et udtryk for at gennemsnitsstrømmen under septums depolarisering, bevæger sig næsten lige så meget imod som væk fra V4 (Grundet V4’s sydlige placering samt en begyndende depolarisering af venstre ventrikel, hvor venstre grenbundt bevæger sig henover ventriklen i højde med septums depolarisering

V3

Atrierne

V3-p-tak-kopi
P-takken i V3 er hovedsagligt positiv, da impulsen bevæger sig imod V3.

Ventriklerne

V3-qrs-complex-copy
QRS-komplekset i V3 er positiv da impulsen primært bevæger sig imod afledning. Bemærk at der ingen Q-tak er. Overvej hvorfor.

V2

Atrierne

V2-p-tak-kopi
P-takken i V2 er hovedsagligt positiv, da impulsen bevæger sig imod afledningen (Fra toppen af ventriklerne til bund, samt fra højre side af atrierne til AV-knuden i midten.

Ventriklerne

V2-qrs-complex-kopi
QRS-komplekset i V2 er bifasisk – det er altså først positivt og derefter negativt. Depolariseringen af septum giver et positivt resultat i V2, da impulsen i septum bevæger sig fra venstre mod højre, som i dette tilfælde er imod afledningen. Derudover er resten af komplekset negativt, da impulsen bevæger sig væk fra afledningen

V1

Atrierne

V1-p-tak-kopi
V1 er primært positiv da impulsen hovedsagligt bevæger sig imod afledningen. Muligvis ikke meget i den horisontale retning, men den vertikale retning har udelukkende positiv indflydelse på P-takken

Ventriklerne

V1-qrs-complex-kopi
Da V1 ligger endnu mere mod højre side end V2, ses der nogenlunde samme resultat som i V2, blot en anelse forstærket.

V-afledningerne samlet

Heart-ventriular-depol-horizontal-leads-ecg-jpg

Kilder

Malcolm S. Thaler, The only EKG book you’ll ever need, 2007, Lippincott Williams & Wilkins, 5. udgave, kapitel 2, side 28-53
John R. Hampton, EKG – Let at se, Munksgaard, 2016, udgave 3, kapitel 3, side. 59-79.

Questions